中国人保工伤索赔申请书模板

一、申请人基本信息

申请人姓名：张三

身份证号：110101200001011234

单位名称：北京某科技有限公司

联系电话：138-1234-5678

二、工伤事故经过

事故时间：2023年5月20日 14:30

事故地点：北京市朝阳区厂区3号车间

事故描述：因机器设备故障导致左臂受伤

目击证人：李四（工号0587）

三、索赔依据

• 《工伤保险条例》第十四条第（一）项
• 单位未按规定缴纳工伤保险（依据：社保局2023年4月稽查报告）
• 医院诊断证明（见附件1：北京协和医院诊断书）

四、赔偿项目清单

五、所需材料清单

• 身份证原件及复印件（3份）
• 工伤认定书（编号：京工认字〔2023〕0456）
• 医院诊断证明（需加盖公章）
• 单位未缴社保证明（社保局文件编号：BCSS-202304-087）

六、提交流程

1. 向中国人保北京分公司提交申请（地址：北京市朝阳区光华路8号）
2. 现场提交材料并领取受理回执
3. 等待30个工作日内完成审核

申请人签名：张三

日期：2023年5月25日

附件清单：

• 附件1：北京协和医院诊断书
• 附件2：社保局稽查报告
• 附件3：证人证言（李四签字版）